Caso clínico Nº SM/23/29/65-000091

Caso clínico Nº SM/23/29/65-000091
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Publicado por PILAR IRURETAGOYENA INCHAURZA el 22/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/23/29/65-000091

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 46 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: Usuario del programa de mantenimiento con metadona que acude diariamente al servicio desde hace 1 mes cuando inició el tratamiento con metadona. AP: Hepatitis C- TLP- alergia a Metamizol- Consumidor habitual de cocaína (2-3 veces/semana) y exconsumidor de heroína. Actualmente en ttº con 60mg/ml de metadona al día, Clorazepato Dipotásico 50mg (1-1-1) y Lormetazepam 2mg (1 al acostarse). Buena adherencia al tratamiento. Refiere que desde hace unos días realiza esfuerzos para defecar, acompañado de heces duras y dolor agudo que persiste un tiempo tras la defecación.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Consumo perjudicial de cocaína.
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: Defecación diaria de heces duras, secas y bien formadas que requiere de un gran esfuerzo.
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo durante la defecación que persiste durante un tiempo (1/2 hora aproximadamente)
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00035 - Riesgo de lesión r/c factores químicos (tóxicos y drogas)	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del dolor	1º día
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p heces duras, secas y bien formadas	1º día

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Se compromete con estrategias para la eliminación de drogas seleccionadas Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Reforzar el estado de abstinencia a cocaína Proporcionar conocimientos de efectos nocivos de la cocaína en su situación actual

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente el método de administración y dosis de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico adecuado y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Discusión del caso clínico

El paciente evolucionó favorablemente. El dolor remitió y las heces son normales. Esta semana redujo el consumo de cocaína y se ha puesto en contacto con recursos para pasar menos tiempo en la calle y evitar peligros. El personal de enfermería realizó educación sanitaria (manejo de la medicación, riesgo de consumo de drogas, ingesta de líquidos...)