Caso clínico Nº SM/29/38/1501-000112

Caso clínico Nº SM/29/38/1501-000112
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Publicado por ANDERE IKAZURIAGA FORURIA el 25/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/29/38/1501-000112

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
QUEMADURA MIEMBRO SUPERIOR

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 29 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de enfermería tras ser atendido en el Servicio de Urgencias por quemadura en codo de ESD por mala praxis (no se puso adecuadamente el buzo mientras trabajaba). AP: operación de fimosis hace 15 años. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual. Vacunado de Tétanos-Difteria. Antecedentes familiares: su padre murió hace 4 años de cáncer de próstata. Vive con su novia e hija de 2 años.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Tarda más de lo debido en comer porque le cuesta hacer el juego de llevarse la comida a la boca.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sensibilidad cutánea sin alteraciones. Refiere dolor al realizar movimientos del codo de ESD.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita más tiempo para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene de ESD realiza con dificultad, resto del cuerpo sin alteraciones. Quemadura de segundo grado del codo de ESD de aproximadamente 9cm x 6cm de bordes irregulares. Piel perilesional sin alteraciones. No signos de infección.
9. Evitar peligros: El paciente refiere dolor, sobre todo a la hora de realizarle la cura. Con analgesia mejora. Vigilar si aparecen signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Se adapta bien a la pequeña discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c sustancias químicas, hipertermia, hipotermia y/o radiación m/p quemadura	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p quemadura	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p el paciente verbalmente	1º día	5º día

Resultados NOC

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Movimiento articular

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

El paciente acude todos los días a hacerse la cura de la quemadura. Pasados 7 días, la herida está cicatrizada, sin signos de infección. Realiza el movimiento del codo sin dificultades. Alta.