Caso clínico Nº SM/41/62/67-000059

Caso clínico Nº SM/41/62/67-000059
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Publicado por VANESA GARCIA ARONDO el 26/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/41/62/67-000059

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DEMENCIA
MOVILIDAD EN SILLA DE RUEDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 51 años Profesión: Desconocido País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en urgencias por alteración conductual y agitación psicomotriz con diagnóstico de Trastorno de la personalidad. El primer ingreso se produce con 15 años debido a la alteración conductual. Predomina conductas pueriles y precisa atención continuamente. Muestra deterioro físico-psíquico siendo preciso el uso de silla de ruedas. No muestra autonomía y muestra lenguaje initeligible. Se muestra desorientada parcialmente. No muestra alergias medicamentosas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Se muestra bien alimentada e hidratada. No muestra problemas para comer sola.
3. Eliminación: Sin problemas en la eliminicación intestinal. Muestra incontinencia urinaria ocasional.
4. Movilidad / Postura: Paciente que se desplaza en silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Suele precisar ayuda a la hora de vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel hidratada y normocoloreada. No muestra enrojecimiento en zona sacra.
9. Evitar peligros: Riesgo de caídas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Muestra lenguaje ininteligible siendo imposible comunicación. Muestra ansiedad, además de mostrarse demandante en el cuidado de la persona. Poca relación social
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: Muestra incapacidad intelectual.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición	1º mes
		1º mes
	00155 - Riesgo de caídas r/c uso de silla de ruedas m/p dificultad en la movilización	1º mes
	00053 - Aislamiento social r/c alteración del estado mental	1º mes

Resultados NOC

0908 - Memoria

Recuerda información inmediata de forma precisa

0901 - Orientación cognitiva

Identifica el día presente

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo