Caso clínico Nº SM/62-000099

Caso clínico Nº SM/62-000099
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 15/10/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/62-000099

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 14 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Miedo a ir al instituto, acompañado de síntomas intensos de ansiedad y angustia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No alergias ni intolerancias. Calendario vacunal acorde a su edad. Control y revisiones pediátricas adecuadas. EN tratamiento farmacológico con velanfaxina, risperidona, y passiflora. Buena tolerancia y buena adherencia al tratamiento. Madre informadora parcial y bastante protectora de su hija.
2. Nutricional / Metabólico: peso: 49.3 kg, talla 160 cm, IMC: 19.26, normopeso. Alimentación completa y equilibrada. Malas digestiones y molestias abdominales sin causa física. Mejoría con alimentación sin lactosa. Apetito conservado. NO molestias gi con la medicación actual (en el pasado molestias con la fluoxetina). Buen estado de la piel. Escasa higiene bucal, pero mantiene dentición correcta.
3. Eliminación: No alteraciones. No diarrea en relación a la ansiedad. Más síntomas gástricos.(náuseas y falta de apetito)
4. Actividad / Ejercicio: TA:112/68, FC:107.
Sedentaria. No realiza actividades extraescolares. No realiza actividad física. Algún paseo acompañada de la madre. Le gusta mucho leer y hacer manualidades. Le gusta estar sola en su habitación. No ve mucho la TV ni utiliza videojuegos, móvil ni redes sociales. La madre le insiste en que se relacione un pocó más con alguna amiga, pero de momento no muestra interés ni ganas.
5. Reposo / Sueño: Hipersomnia y sensación diurna de fatiga. Se va a la cama temprano. No pesadillas. EN ocasiones se despierta y no puede volver a dormirse.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Buen rendimiento escolar en el pasado. En la actualidad está sin acudir al centro escolar por ansiedad y angustia.
Sentimientos de minusvalía. Änimo triste. Afectividad plana.
7. Autopercepción / Autoconcepto: baja autoestima. ´Tímida, con tendencia a la introversión. Elude hablar de sus problemas y preocupaciones.
8. Rol / Relaciones: Padres separados. Situación conflictiva entre los padres y entre la paciente y su padre. Importante fuente de estrés para O, pero con dificultades para hablar de este tema. Convive con la madre. Buena relación aparentemente. Colaboradora en casa.
A nivel de amigos, pocas relaciones sociales con iguales, más relación con adultos. Tiene una amiga con la que tiene más relación pero con la que ha perdido contacto.
9. Sexualidad / Reproducción: Menarquia a los 12 años. Menstraución mal tolerada por intensas molestias.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tendencia a la introversión y aislamiento en situaciónes de conflicto. Presenta importantes síntomas de ansiedad ante situaciones que ella vive como amenazantes (relaciones sociales,asitencia a clase, ir a lugares públicos con mucha gente, utilizar transporte público....), lo que le ha llevado a permancer casi aislada en casa, sin apenas salir a la calle.
Con la madre en alguna ocasión se ha mostrado agresiva verbalmente, pero no es el comportamiento habitual.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante participar en el grupo de manejo de emociones trabajar de forma individual y grupal técnicas de relajación exposición gradual y progresiva de aquellas situaciones que le generan ansiedad refuerzo positivo y refuerzo de la autoestima