Caso clínico Nº SM/62/64/65-000092

Caso clínico Nº SM/62/64/65-000092
0

Publicado por AMAIA MENDOZA PEREZ el 24/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/62/64/65-000092

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por presentar sintomatología psicótica. En los últimos días ha aumentado ideación delirante con mucha productividad. Además presenta alucinaciones auditivas, las cuales le repercuten en el día a día " las voces me dicen que tengo que hacer daño a alguien cercano y no se a quién, eso me pone nervioso". Conducta impulsiva llegando a autoagredirse por no agredir a los que le rodean. Intención autolítica no estructurada. Antecedentes personales.: Diagnosticado de esquizofrenia paranoide a las 20 años, que ha precisado varios ingresos que no han sido efectivos ya que una vez que le daban el Alta vuelve a recaer por dejar el tratamiento. A pesar de acudir semanalmente a su m.psiquiatra de su centro de referencia.Consumidor habitual de cannabis y cocaína. Nula conciencia de enfermedad. En tratamiento con leponex 300mg, risperdal consta 50mg IM cada 21 días, lormetazepam 2mg si precisa. Antecedentes familiares: Padre con DM tipo 2.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el control del consumo de alcohol, drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
2. Nutricional / Metabólico: sin alterciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Falta de motivación para realizar ejercicio
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el estado neurológico del paciente, determinando si obedece a órdenes, está estuporoso o incluso en estado de coma.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo. Valorar también el autocontrol del impulso suicida
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin Alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como existencia de inquietud e irritabilidad
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00037 - Riesgo de intoxicación r/c Disponibilidad de drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos venenosos m/p consumo de cocaína y cannabis	1º mes
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores m/p Irritabilidad, agresividad	1º mes	4º mes
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p A veces desvelo prolongado y dificultad para conciliar el sueño	1º mes	4º mes
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud psicomotriz, irritabilidad	1º mes	3º mes

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Elimina el uso de drogas perjudiciales Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Verbaliza el control de los impulsos

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Autocontrola conductas agresivas

1405 - Autocontrol de los impulsos

Evita situaciones de alto riesgo

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Proporcionar manejo de síntomas durante el período de desintoxicación

4516 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: sobredosis

Proporcionar apoyo emocional al paciente y a la familia Facilitar la recogida de análisis toxicológicos de sangre, orina y contenido gástrico

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

Discusión del caso clínico

Sale de Alta a los 4 meses de ingreso gracias a los cuidados proporcionados por parte de enfermería además de una buena adherencia al tratamiento llegando disminuir las alucinaciones auditivas de manera considerable. Además De haber conseguido disminuir el consumo de cannabis y la frecuencia en la que lo consumía llegando a dar negativo en la mayoría de los controles de orina que se le realizaban. Disminuye la ansiedad y la autoagresividad. Ha mejorado los habitos de vida saludables y las relaciones con otros